sábado, 2 de setembro de 2017

‘A nova PNAB é uma volta ao passado’

Márcia Valéria Morosini, professora-pesquisadora da EPSJV

‘A nova PNAB é uma volta ao passado’
Entrevista: Márcia Valéria Morosini - Por André Antunes - EPSJV/Fiocruz


Em reunião realizada na quinta-feira (31/08), a Comissão Intergestores Tripartite (CIT) aprovou o texto da nova Política Nacional de Atenção Básica (PNAB). O texto, que foi submetido à consulta pública entre os dias 27 de julho e 10 de agosto, vinha sendo alvo de críticas por parte de entidades como a Associação Brasileira de Saúde Coletiva (Abrasco), o Centro Brasileiro de Estudos da Saúde (Cebes), e também de instituições como a Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz), que durante o período da consulta pública apresentou um documento com contribuições à proposta de revisão da PNAB. Segundo Márcia Valéria Morosini, professora-pesquisadora da EPSJV, que acompanhou pela internet a reunião, foram mais de 6 mil contribuições recebidas através da consulta pública, mas pouca coisa foi incorporada ao texto final. Algumas alterações, diz ela, inclusive aprofundaram aspectos da nova política que vinham sendo criticados, como a falta de prioridade dada à Estratégia de Saúde da Família e a ausência de um compromisso, previsto na PNAB anterior, com a cobertura de 100% da população. Nesta entrevista, a pesquisadora fala sobre estes e outros pontos que ela considera mais críticos da nova PNAB aprovada pela CIT.

A minuta com a proposta de revisão da PNAB foi submetida a uma consulta pública que ficou aberta entre os dias 27 de julho e 10 de agosto. Em que medida o texto aprovado pela CIT incorporou as contribuições feitas no período?

🔂Canal da Mobilização Nacional no no Youtube, acesse aqui!


Profª Márcia Valéria Morosini fala sobre as mudanças da PNAB

O que chama atenção na reunião da tripartite foi a rapidez da aprovação. Houve uma apresentação por parte do diretor da Atenção Básica sobre o que foi incorporado. O que foi dito é que só foram incorporadas aquelas contribuições que foram ao âmago da questão, sem dizer que âmago era esse.  Mas em primeiro lugar, considerando o tempo exíguo da consulta pública, é difícil você efetivamente obter uma organização e um debate suficiente para enfrentar um texto que, segundo eles, está sendo trabalhando há dois anos. O público em geral teve no máximo 15 dias para poder opinar. Apesar disso a questão da participação foi muito reiterada nessa reunião. Foi dito que foram dois anos de elaboração do texto, com longos debates, ampla participação. Mas não houve ampla participação. A participação foi seletiva, a discussão foi restrita. Então a gente questiona esse processo de revisão da PNAB e percebe que aquele momento da tripartite era somente formal. Os atores já tinham sua posição construída e deliberam muito rapidamente, foi questão de minutos. Foram poucas as contribuições que se transformaram em modificações no texto. Mas as modificações que vieram não mudam o sentido da política. As poucas alterações que foram apresentadas, na minha opinião, pioram o texto no sentido de explicitar o sentido restritivo que as mudanças colocam para a atenção à saúde na Atenção Básica.

Como assim?

Por exemplo, uma crítica que a gente fez muito foi com relação ao fato de que no texto da nova PNAB se retira o único momento em que na antiga PNAB, de 2012, a Atenção Básica se comprometia com a cobertura de 100% da população. É curioso, porque essa referência estava associada aos agentes comunitários de saúde na antiga PNAB. Nela está definida a composição da equipe de agentes comunitários de saúde, que era uma estratégia transitória para a implementação da Estratégia de Saúde da Família, com um número mínimo de quatro ACS e um máximo de 12 para o atendimento de 100% da população, com, no máximo, 750 pessoas por ACS. Que dinâmica essa conta traz para a composição das equipes e para a cobertura? Cada vez que eu atingir o número máximo possível de ACS com base no número máximo de pessoas que o ACS pode atender, eu abro outra equipe, porque meu horizonte é 100% de cobertura. Se eu não tenho esse horizonte, o que vai determinar o número de ACS? O que vai determinar o número de equipes a serem implantadas? Então como é que eles dizem que resolveram essa questão, que eles chamam de “falsa polêmica”? Eles colocam que o número de ACS deve ser suficiente pra cobrir 100% da população, só que somente das áreas vulneráveis, só das populações em condições de maior risco à saúde.

Quais são as populações vulneráveis?

Não está definido. Vulnerabilidade, risco, são categorias com as quais a saúde pública trabalha o tempo inteiro, mas não pra excluir pessoas da atenção, porque isso é contra o SUS. E sim para priorizar alguns grupos e diferenciar algumas estratégias, ações e serviços em função das peculiaridades daquele grupo, daquele território, daquelas condições específicas de vida. Nunca para dizer que somente ali você vai garantir 100% de cobertura. Se você diz isso, você está dizendo que a Atenção Básica se compromete a atender todo mundo que vive em condição de risco. Quem vive em condição de risco? A classe trabalhadora menos remunerada, com piores condições de vida. A Atenção Básica tem sido o principal meio do SUS garantir acesso e cobertura da população. A gente tem uma cobertura de 60% em média no território nacional pela Atenção Básica, e tem município que alcançou 100% da sua população. Então você está dizendo que o SUS, na sua principal vertente de promoção do direito à saúde, que tem sido a Atenção Básica, só garante isso para uma parte dessa população, a população mais pobre, em piores condições de risco, ou que tenha vivido alguma catástrofe. Você está se descomprometendo com o princípio da universalidade, que é um princípio estruturante, ético-político do SUS.

Uma universalização seletiva...

E aí a gente retorna a um discurso da década de 1990 com o qual nós nos debatemos, que esteve muito associado ao primeiro momento de formulação do Programa Saúde da Família e do Programa de Agentes Comunitários de Saúde. Na correlação de forças os defensores do SUS universal, público, estratégico, da atenção integral, foram ganhando espaço. Houve um reequilíbrio de forças que a gente conseguiu, pelo menos na Atenção Básica, seguir um horizonte da universalidade, da integralidade. E a gente percebe que esse texto, nas ambiguidades que ele vai abrindo e que a gente foi denunciando, ele vai desregulamentando questões fundamentais na PNAB que propiciam que esse tipo de seletividade retorne e com mais força agora, porque ele está no texto. Nesse sentido as mudanças feitas no texto após a consulta pública explicitaram essa seletividade que anteriormente estava presente, mas silenciada.

A questão da carga horária dos profissionais das equipes de saúde da família e das equipes de atenção básica foi outra questão considerada problemática no texto da revisão da PNAB de acordo com o documento de contribuições da EPSJV à consulta pública. Como isso ficou no texto aprovado? 

Essa foi uma questão contra a qual a gente se bateu muito também: a questão da exigência de dedicação exclusiva de 40 horas somente para as equipe de Saúde da Família. A gente sabe que na PNAB de 2012 a carga horária dos médicos foi flexibilizada. Médicos não precisavam mais ter 40 horas. Quando eles trazem então essa nova PNAB, eles retomam as 40 horas para todos os profissionais da equipe de Saúde da Família mas flexibilizam para as equipes de Atenção Básica. Isso foi criticado. Agora eles dizem assim: a carga horária de cada profissional de Atenção Básica não poderá ser inferior a 10 horas, e o máximo de profissionais por categoria será de três profissionais. Ou seja, você regulamentou pelo mínimo. Porque quando é que 10 horas foi suficiente para atender, para realizar todas as ações que a gente entende que devem ser realizadas pelos profissionais que se inserem na Atenção Básica? A gente está vendo um retrocesso ao modelo tradicional de atenção básica, que a gente chama de queixa- procedimento, queixa-consulta: eles têm aquele pacote de consultas a atender mediante a queixa, a procura da população por aquela atenção e o que eles têm a oferecer é clínica, e uma clínica simplificada porque com 10 horas, sendo substituído rapidamente, o que um profissional pode oferecer para essa população? Então você perde o princípio da continuidade da atenção, da responsabilidade sanitária, que são princípios caros à atenção primária forte como a gente a defende e como a gente entende que estava sendo construída através da Estratégia de Saúde da Família. Veja, digamos que você é um gestor municipal e tem, historicamente, dificuldade de encontrar médicos pra poder atuar 40 horas com exclusividade nas equipes de Saúde da Família, que é o que se exige; você tem uma equipe no Saúde da Família que tem que ter agente comunitário de saúde, se bem que agora só se for das áreas vulneráveis. São trabalhadores que conseguiram importante regularização de vínculo, que têm conseguido, por meio de emendas constitucionais, por exemplo, a definição de um piso salarial, que outras categorias ainda estão lutando pra constituir. Esse gestor vai querer se comprometer com tudo isso? Ou ele vai optar por um formato simplificado, na qual ele não precisa nem contratar médico 40 horas? Quer dizer, além de você atender essa lógica, você libera esse médico para o mercado. Ele vai dar 10 horas aqui, vai dar sei lá quantas horas em outros vínculos do setor privado.

Nesse sentido a nova PNAB pode ser um vetor de precarização do trabalho dos profissionais da atenção básica?

Esse formato é um vetor para o aprofundamento de uma perspectiva gerencialista e, ele ainda ajuda a precarizar o trabalho. A gente sabe que o compromisso das políticas públicas hoje é pela precarização do trabalho. Toda possibilidade de empoderamento dos trabalhadores está sendo cerceada ou limitada. Os agentes comunitários de saúde, por exemplo, incomodam muito porque são uma categoria forte. Na contramão dos demais trabalhadores eles têm feito conquistas importantes. Em uma situação como essa, de escassez de recursos, são trabalhadores que não interessam.

E com relação às demais categorias que compõem as equipes de Atenção Básica e de Saúde da Família, como essa revisão os atinge?

Eu não estudo todos os trabalhadores, então preciso dizer que a minha fala é muito genérica nesse sentido. Mas veja o enfermeiro na Estratégia de Saúde da Família: ele tem um papel fundamental, tem múltiplas funções, é muitas vezes o coordenador da equipe, quando não é o coordenador da própria unidade. Na Estratégia de Saúde da Família o enfermeiro tem uma centralidade na organização do processo se trabalho, é responsável pela supervisão de vários trabalhadores. É um processo de trabalho rico, porque é multidisciplinar, diversificado, com uma perspectiva ampliada do processo saúde doença. O próprio médico, o enfermeiro, o técnico de enfermagem, todos esses trabalhadores deveriam realizar visita domiciliar, ela não é exclusividade do agente. As finalidades desses trabalhadores na visita são diferenciadas, e elas são sempre articuladas com o agente comunitário de saúde. É um processo de trabalho que sai do gabinete, que sai do consultório, que tem um olhar sobre o território. Com a nova PNAB você faz um recuo em relação ao momento de trabalho desses trabalhadores. É como se fosse uma volta ao passado, há um recuo em relação a todo esse esforço que se fez de mudar currículo da formação da enfermagem, para ter uma formação de enfermagem mais voltada para o SUS, mais voltada pra atenção básica, numa perspectiva de prevenção e promoção à saúde e não simplesmente voltada pra clínica assistencialista, curativa. O mesmo esforço se fez com os médicos, tentando resgatar a formação do médico generalista, do sanitarista, que saísse do engessamento das especialidades. Tudo isso foi feito, foi investido em residências na área de saúde da família, especializações, revisão de currículo. Quer dizer, a Estratégia de Saúde da Família pauta um processo de trabalho diferenciado para todos os trabalhadores.

Uma crítica apresentada pela EPSJV e por entidades da saúde coletiva como a Abrasco e o Cebes ao texto da revisão da PNAB foi que ela, na prática, deixou de lado a priorização que havia da Estratégia de Saúde da Família como modelo a ser adotado na Atenção Básica. Como isso ficou na versão final?

Não apresentou nenhuma modificação em relação a isso. O que a gente denunciava é que ele não prioriza a Estratégia de Saúde da Família no financiamento. Os silêncios do texto nos revelam questões muito preocupantes em relação ao que a política deixa de regulamentar, e ao deixar de regulamentar, abre espaço para reducionismos. O que acontece? Havia um pagamento diferenciado. O PACS, o PSF e depois o Estratégia de Saúde da Família, que reúne os dois e recebe esse status de orientação da atenção à saúde, eles se implementaram por meio de indução financeira. Você cria o PAB fixo, cria o PAB variável e você vai ganhando os municípios para implementação dessa estratégia em detrimento das equipes de Atenção Básica. O discurso da política na época era esse: a gente vem substituir o modelo tradicional representado pelas unidades básicas de saúde implementadas. No SUS tudo é pactuado, tudo é gerido considerando um sistema federativo em que há três instâncias de gestão. Então como é que você traz esses outros níveis para perto de você, para perto da sua condução política? A União é o principal arrecadador, tem o poder de redistribuir os recursos que ela centraliza. E esses recursos são redistribuídos por meio das políticas que você financia. Então você dirige recursos pra que o município faça adesão à Estratégia de Saúde da Família. Qual é o discurso que está sendo colocado pelos gestores municipais e pelos representantes do Ministério da Saúde? Que a gente deixou desfinanciadas as equipes tradicionais. Tem municípios que têm experiências de unidade básica de saúde tradicional que quer poder financiar. Só que a gente tem estudos que comprovam que essa forma de atendimento tinha problemas que precisavam ser superados. Havia um consenso em torno da necessidade de reestruturação do modelo. A gente ainda tem um longo caminho a percorrer na superação da hegemonia do modelo biomédico, que ainda é uma questão na Estratégia de Saúde da Família. E quando você retorna ao modelo antigo das unidades básicas de saúde da família, não fazendo mais diferença sobre para onde vai o dinheiro, você permite que esse outro modelo volte a avançar. Ele vai receber recurso federal pra isso indistintamente, e com ele a gente teme que volte a ganhar mais força ainda do que já tem. O modelo biomédico, numa versão bem simplificada, é representado por essa ideia de que você resolve as coisas com clínica. E nesse modelo, o ACS vai ter um papel simplificado, vai ser entregador de receita, vai ser aquele cara que resgata as pessoas que evadiram dos programas, vai atrás da evasão, do cuidado. Ele vira estafeta do serviço. E hoje já tem lugar que funciona assim. No Distrito Federal, por exemplo, tem equipe com um único agente pra um território enorme. E aquilo que ele não alcança, fica sem atenção, fica sem atendimento. Isso já está acontecendo. Isso que devia ser um problema hoje é um dado de realidade previsto na nova PNAB.

Agora, a gente tem que lembrar que a gente está numa conjuntura de congelamento de recursos públicos por 20 anos. Então eu estou dizendo para o gestor assim: esse recurso que você está recebendo agora é o recurso que você vai receber nos próximos 20 anos. Esse gestor tem que dar conta de produzir os serviços de saúde com esse mesmo recurso. É quase uma compensação, os recursos congelaram e você entra com uma PNAB que desregulamenta um monte coisas, como por exemplo, onde é que o gestor vai poder gastar os recursos. Então parece um pacto, um ajuste que está relacionado do ponto de vista do contexto, à aprovação da emenda constitucional 95, do teto de gastos.

De que forma essas alterações trazidas pela nova PNAB vão impactar os usuários das unidades básicas de saúde diretamente? Como os usuários do SUS vão sentir essas mudanças que estão sendo colocadas?

Vamos pensar no usuário ideal. O usuário ideal é o que foi coberto pela estratégia, que tem o agente comunitário de saúde que lhe visita mensalmente, que tem um médico que é seu médico de família, que tem um enfermeiro que ele procura, que quando ele vai à unidade de saúde é acolhido por um agente comunitário de saúde. Isso tudo vai deixar de haver se você tem um retrocesso ao ponto de você regredir ao modelo da unidade básica de saúde tradicional. Então eu acho que as pessoas vão sentir falta de ter uma equipe que é a sua equipe, que é o seu médico, de ter alguém que lhe visite, porque mesmo com todas as dificuldades de encaminhamento para os demais níveis de atenção, você tem um atendimento humanizado quando você tem uma equipe que se responsabiliza por você e é a sua referência. Eu acho que o agente comunitário de saúde tem um papel fundamental nessa história. O agente humaniza o serviço. Ele colabora, acima de tudo, para a compreensão de como vive o outro, de como ele sofre e quais são as possibilidades que a gente pode produzir juntos pra melhorar aquelas condições de vida. Eu entendo assim.

Ao divulgar a aprovação, o Ministério da Saúde sinaliza uma guinada biomédica para a formação e a atuação dos agentes comunitários de saúde e de endemias. Matéria publicada no site da pasta fala que "esses profissionais vão poder aferir pressão e glicemia, além de fazer curativos", que isso "vai qualificar e tornar mais resolutivo o atendimento da população nas visitas domiciliares" e que "as novas atribuições começam após autorização legal e capacitação". A pasta parece passar uma régua na formação técnica específica ao afirmar que "de um total de 329 mil agentes comunitários de saúde e de combate às endemias, 40% já possuem qualificação como técnicos em enfermagem e estão aptos a realizar as novas funções". O Ministério anuncia ainda que os 200 mil restantes serão capacitados em um prazo máximo de cinco anos. 

Eles agregam algumas atividades de cuidado conforme o PLS 56/2017 [projeto de lei que tramita no Senado e regulamenta a profissão de agentes comunitários de saúde e agentes de combate às endemias], mas não igual. Sobre essas atribuições e a indicação de capacitação, fica caracterizado o retorno da ideia de trabalhar com técnicos de enfermagem, como na época da Portaria 958 [editada em 2016 e revogada após mobilização da categoria, mudava a composição da equipe mínima da Estratégia de Saúde da Família e permitia substituir o agente comunitário pelo técnico ou auxiliar de enfermagem]. A questão é que se opta por esta formação em detrimento da outra, de ACS. Nossa ideia é modificar o currículo do curso técnico em agente comunitário incluindo esse novo âmbito de atuação, mas articulado aos demais eixos formativos. A preocupação é preservar a perspectiva de educação e promoção da saúde como eixos centrais do trabalho do ACS. Não seria transformá-lo em outro trabalhador, com outra perspectiva de trabalho.

Qual é o trâmite agora a partir da pactuação do texto na CIT? E há ainda espaços para opor resistência à sua implantação?

Esse é um trâmite que eu tenho que rever. Porque, assim, teoricamente, tendo sido pactuado, o ministro poderia aplicar a portaria. É uma portaria ministerial, o processo de pactuação foi feito. Entretanto, a gente defende o papel do Conselho Nacional de Saúde não apenas como uma instância simplesmente consultiva, mas deliberativa. E se ele é uma instância participativa, deliberativa sobre a política, a política tem que passar por ele, tem que ter, no mínimo, um posicionamento do Conselho a respeito da política. Se o ministro pode ou não publicar uma política que não foi aprovada pelo Conselho, eu não sei te dizer. Só sei que o ônus não é pequeno. Eu acho que o Conselho é um lugar que a gente precisa investir, precisa estar junto. A gente acha que o Conselho deve se manifestar pela não aprovação dessa política que, de imediato, aponta pra uma desconstrução do SUS naquilo que ele mais avançou, na construção de um SUS universal, de uma atenção numa perspectiva integrada.

Hoje a gente está vivendo já o processo de implementação dessa revisão da PNAB em ato, nos municípios. Vide o Município do Rio de Janeiro. E quem é que está enfrentando esse retrocesso? São os trabalhadores que estão se organizando, das diversas clínicas, das diversas unidades de saúde da família. E quando a gente olha, quem está na liderança desse processo? Não é médico, não é enfermeiro, não é dentista, é o agente comunitário de saúde, que conseguiu se organizar de um jeito que tem um trabalho de base que hoje nenhuma outra categoria tem. Não estou dizendo que tudo que eles fazem é bom, que não tem contradição, que não tem problema. Só estou diagnosticando que a capacidade de organização, de mobilização que o ACS tem, nenhuma outra categoria de trabalhadores, pelo menos na área da saúde, tem. Então eu acredito no movimento dos trabalhadores. Eu espero que a capilarização alcançada pela implementação da Estratégia de Saúde da Família e dos seus trabalhadores, seja a maior força que a gente tenha pra organizar um movimento de trabalhadores contrário à revisão da PNAB, e que a presença desses trabalhadores e a transformação realizada na qualidade de vida das populações atendidas - redução de taxa de mortalidade infantil, redução de mortalidade materna, a cobertura incrível de vacinação - que isso tudo se reverta em apoio da população, da classe trabalhadora que é atendida por esses trabalhadores que são da saúde. Enfim, enfatizo o lamento e acho que a luta está posta. A gente precisa encontrar meios, fóruns, debate público, movimentos, ação política, para que essa definição na tripartite não se transforme numa decisão final sobre a política.

Autorizada a reprodução dessa matéria desde que as fontes indicadas abaixo sejam citadas.

Fonte EPSJV/Fiocruz / Publicado no Jornal dos Agentes de Saúde do Brasil em 02/09/17, às 12h37.  


🔂Agente de Saúde: Saiba como garantir o seu Reajuste Salarial





https://lh3.googleusercontent.com/-15TawoL0n0U/UPBtbni031I/AAAAAAAAHbw/K2NBNp4QKoM/s675/facebook-comments.gif


Campanha Nacional pela Aprovação do PLC 56/17

Bem-vindo ao Canal Especial pela Aprovação do  PLC 56/2017  antigo  PL 6437/16 Acompanhe as novidades sobre o PLC 56/17 20/09/ 20...