quarta-feira, 2 de novembro de 2016

Revisão da Política Nacional de Atenção Básica: Especialistas e técnicos Deixam claro que mudanças vinham sendo propostas a muito tempo

Ricardo Barros participa do fórum que teve como objetivo reunir propostas de revisão para a PNAB
Foto: Ministério da Saúde

Guinada biomédica?
Revisão da Política Nacional de Atenção Básica acontece sem ampla participação e segundo especialistas, entidades de classe e movimentos sociais, corre o risco de representar um grande retrocesso

Há menos de cinco meses, Brasília foi palco de uma grande mobilização de trabalhadores do Sistema Único de Saúde (SUS). Milhares de agentes comunitários de saúde e agentes de combate às endemias partiram de todos os cantos do país para protestar contra uma medida tomada de cima para baixo, sem discussão com entidades de classe, controle social e academia. Se depender do Ministério da Saúde, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (Conass) e do Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Saúde (Conasems) a história vai se repetir. E, desta vez, as mudanças propostas serão maiores. Isso porque está em curso a revisão da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) – mas, até agora, quase ninguém foi convidado para debater o que deve ser alterado na nova versão.

O alerta é feito por especialistas, entidades de classe e movimentos sociais depois que o Departamento de Atenção Básica da Secretária de Atenção à Saúde (DAB/SAS) promoveu um evento para debater a revisão da Política sem ampla divulgação e participação. O VII Fórum Nacional de Gestão da Atenção Básica aconteceu em Brasília entre os dias 18 e 20 de outubro com o objetivo de “estabelecer um processo de consulta qualificada” sobre a revisão da PNAB “ao conjunto de atores que atuam na construção da atenção básica”. As propostas levantadas no Fórum apontam para várias mudanças polêmicas na Política: extinção do agente comunitário de saúde e do agente de combate às endemias – que seriam unificados em um único profissional –, flexibilização da quantidade de pessoas cobertas de acordo com “a necessidade sanitária do território”, diferenciação de regimes de trabalho, carga horária e vínculo dos trabalhadores também a partir “das características do território”, adoção de uma “carteira de serviços” e até a possibilidade de usar recursos da atenção básica para investimentos em infraestrutura. As propostas estão contidas em um documento obtido com exclusividade pelo Portal EPSJV/Fiocruz que segundo o DAB traz “consensos estabelecidos” e será usado como subsídio para as discussões de revisão da PNAB na Comissão Intergestores Tripartite (CIT). A seguir, você vai conhecer como movimentos e pesquisadores questionam os “consensos” e o próprio método de revisão em curso.

Cadê o trabalhador e o usuário?

Apesar de afetar todos os profissionais vinculados à Estratégia de Saúde da Família (ESF) e os usuários, a revisão da PNAB aprovada em junho pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT) previa que um “profundo processo de escuta, diálogo e formulação” seria realizado através de dois mecanismos: um grupo de trabalho da CIT criado especialmente para o tema e a constituição de uma Mesa de Negociação com as entidades representativas dos agentes comunitários de saúde e de combate às endemias. A menção direta à participação dos agentes aconteceu na esteira da revogação das portarias 958 e 959 – editadas pelo Ministério da Saúde com apoio de Conass e Conasems – que extinguiam a obrigatoriedade da presença do agente comunitário na equipe mínima da Saúde da Família. As portarias foram revogadas, causando atrito na tripartite e, para evitar novo descompasso, os gestores previram a criação da Mesa.

O cronograma da CIT era preciso ao prever que seriam feitas duas reuniões – em julho e agosto – com a Confederação Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde (Conacs), a Federação Nacional dos Agentes Comunitários de Saúde e Agentes de Combate às Endemias (Fenasce) e sua Confederação Nacional dos Trabalhadores em Seguridade Social (CNTSS) vinculada à Central Única dos Trabalhadores, a CUT. Porém, além das reuniões da Mesa não terem ocorrido até hoje, o Ministério da Saúde não chamou as categorias para o Fórum.

“Não fomos convidados para nenhum debate. É fundamental que essa discussão seja feita de forma clara, transparente, com a participação dos trabalhadores, com a representação da categoria. Fazer as coisas sem a representação dos trabalhadores não é coerente”, afirma Fernando Cândido, presidente da Fenasce.

À frente da Conacs, Ilda Angélica reforça o coro – “Nós não fomos convidados” –, destacando: “Nós provocamos uma reunião unilateral com o Ministério na quinta-feira [20] e mesmo lá não falaram do evento que estava acontecendo. Nossa intenção era participar desse debate. Isso foi afirmado, inclusive, pelo ministro na época da revogação das portarias. Até o momento isso não aconteceu o que nos deixa deveras preocupados”.

No documento de síntese do evento, o diretor do DAB, Allan Nuno, ressalta que “o Fórum foi importante para incorporar a visão de trabalhadores e gestores na revisão da PNAB”. Quem passou por lá afirma que não foi bem assim. “Foi um fórum esvaziado, não tinha muitos inscritos. A maioria dos participantes eram gestores, tinha alguns pesquisadores e pouquíssimos trabalhadores. Não foi um fórum com grande participação”, observa Danilo Amorim, coordenador nacional da Denem (Direção Executiva Nacional dos Estudantes de Medicina) que representou o Conselho Nacional de Saúde na mesa de abertura do evento. “É fundamental trazer as entidades representativas dessas categorias profissionais para essa discussão, principalmente porque a gente já sabe do histórico das portarias anteriores e isso pode estar se refletindo nessa proposta de reformulação da Política”, reforça.

Vinda dos bastidores, a notícia de realização do Fórum se espalhou rapidamente pelos grupos de pesquisadores da Saúde Coletiva e militantes do SUS. A 2ª Plenária em Defesa do SUS realizada no Rio de Janeiro no dia 18 aprovou uma moção de repúdio à forma como a revisão da PNAB está acontecendo. O documento será assinado pelas frentes Povo Sem Medo, Brasil Popular, Esquerda Socialista e Nacional Contra a Privatização da Saúde e destaca que a “conjuntura de desmonte de direitos sociais” abre espaço para retrocessos na Política.

“Repudiamos o método utilizado para a revisão da PNAB, que não vem sendo realizada em fóruns ampliados de participação popular ou pautada nas Conferências de Saúde, mas a portas fechadas, com a participação majoritária de gestores em detrimento da participação dos movimentos sociais e entidades representantes dos interesses dos trabalhadores da atenção básica”, diz trecho da moção publicada hoje.

Mesmo uma semana depois do evento, é difícil para o público encontrar informações sobre o Fórum. Na página do Conass não há nada. No site do Conasems há, agora, uma pequena matéria sobre o evento. Mas nada que anunciasse sua realização. E na página do Ministério da Saúde quase nada também. Além das fotos disponibilizadas num site, o Fórum é citado marginalmente em uma matéria do dia 21 que, na verdade, divulga informações sobre a adoção do prontuário eletrônico. Para saber alguma coisa, é necessário acessar a página da SAS e, de lá, a página do DAB.

Um único agente?

No eixo “Gestão da Atenção Básica”, o documento traz como proposta do Fórum a transformação do agente comunitário de saúde e do agente de combate às endemias em um único profissional. Segundo Márcia Valéria Morosini e Mariana Nogueira, professoras-pesquisadoras da Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio (EPSJV/Fiocruz), é a primeira vez que a proposta é apresentada em um documento oficial.

Eu acho que está em curso uma retaliação ao movimento organizado dos trabalhadores agentes de saúde que têm conseguido com luta coletiva conquistas em relação ao piso salarial nacional, ao vínculo empregatício direto, enfim, conquistas que avançam na tentativa de desprecarizar o trabalho numa conjuntura que vai na contramão disso”, analisa Mariana, que coordena o curso técnico de agente comunitário de saúde oferecido pela Escola.

Isso causa um estranhamento enorme. Como pessoas que são apresentadas como trabalhadores e gestores da atenção básica podem propor algo tão descabido? Parecem, no mínimo, desconhecer o processo histórico de constituição das funções e atribuições desses dois trabalhadores e os diferentes escopos de práticas que desenvolveram ao longo de sua inserção no SUS”, contextualiza, por sua vez, Márcia Valéria, que é autora do livro ‘Educação e trabalho em disputa no SUS: a política de formação dos agentes comunitários de saúde’.

Ela explica que “não dá para subsumir ou tentar diluir um agente no outro” já que se ambos visitam os domicílios, os agentes de endemias têm um olhar mais voltado para o espaço físico, vetores e prevenção de doenças, enquanto os agentes comunitários têm como foco as famílias, visando à promoção da saúde, à educação popular.

As pesquisadoras refutam o argumento apresentado no documento de que a junção dos agentes visa integrar ‘atenção básica e vigilância sanitária’. “Não se realiza integração entre áreas por meio da fusão de trabalhadores”, afirma Márcia. Elas lembram que essas áreas técnicas – e também políticas –se desenvolveram historicamente separadas. “Ao afirmar isso, os gestores responsabilizam um único trabalhador pela integração desses campos quando são as políticas públicas que devem promover essa articulação”, pondera Mariana, que completa: “A incorporação da vigilância na atenção básica é relativamente recente e a inclusão dos ACE na Saúde da Família é mais recente ainda. Os agentes de endemias reclamam que são jogados na unidade de saúde sem qualquer apresentação sobre o campo da atenção básica e isso seria necessário”.

Mariana acredita que a proposta escamoteia o processo de flexibilização do trabalho desses profissionais e que, nesse sentido, ecoa o sentido da Proposta de Emenda à Constituição 241 que congela os gastos com políticas públicas por 20 anos. “Como ficaria a legislação que garante uma série de direitos para o agente comunitário e o agente de combate às endemias? Transformar ACS e ACE em um único agente poderia prescindir da legislação? É provável que sim. Ao criar um novo agente que não tem nenhum direito trabalhista assegurado você vai poder flexibilizar os contratos de trabalho, diminuir os custos para a gestão municipal e federal e isso vai ao encontro do que propõe a PEC 241”.

A proposta de junção dos agentes é diferente do que vinha sendo debatido: uma atualização no perfil do profissional a partir de uma revisão das atribuições dos agentes comunitários e de combate às endemias. Na reunião que “puxou” com o Ministério da Saúde, a Conacs apresentou o resultado de uma série de encontros que a Confederação promoveu com trabalhadores e pesquisadores para chegar à mesa de negociação com propostas definidas. “Desde 2014 a gente vem se reunindo, debatendo essas questões. Com o advento das portarias 958 e 959 a preocupação redobrou. Tomamos a iniciativa de apresentar uma proposta partindo da perspectiva do trabalhador. A gente entende que o Ministério da Saúde não pode analisar sozinho. Quem tem as condições reais para colocar as necessidades são os trabalhadores. Concluímos o trabalho, apresentamos e, ainda sim, ficamos preocupados sobre o que está sendo elaborado de alteração nessa PNAB”, afirma Ilda Angélica.

Flexibilização geral

Outra novidade saída do Fórum é a adoção de uma ‘carteira de serviços’ para a atenção básica em âmbito nacional. Utilizada em municípios como Rio de Janeiro e Curitiba, a carteira de serviços dá, na visão das pesquisadoras da EPSJV/Fiocruz uma guinada biomédica na PNAB. “A carteira de serviços restringe o lugar da atenção básica, coloca o procedimento biomédico no centro da política quando na verdade o que deveria ser reafirmado é o lugar da atenção básica como ordenadora da rede e reorientadora do modelo de atenção. Isso implicaria em pensar ações para além dos procedimentos ofertados para os usuários de maneira individual dentro do consultório e processos de promoção da saúde no território, a partir da continuidade do cuidado, da educação popular, da participação social”, diz Mariana.

Márcia Valéria usa a carteira de serviços para explicar por que, em sua opinião, o documento é atravessado de cima abaixo por um viés de flexibilização da Política Nacional de Atenção Básica. “Primeiro que ‘carteira’ é um termo muito usado no sistema financeiro e no setor privado de serviços: carteira de investimentos, carteira de ações. Além de propor uma carteira mínima e ‘diversificada’, o documento diz que essa carteira tem que ser flexibilizada em relação às especificidades de cada território”. E o documento, segundo ela, vai usando o território para justificar flexibilização em termos de equipe, em termos de ações e até em termos de cobertura, ao falar que a quantidade de pessoas cobertas deve estar correlacionada com “a necessidade sanitária do território”.

Só se pode relativizar a cobertura populacional se você admitir que tem gente que você não vai atender. É a Política naturalizando a ideia de que o sistema é segmentado e vai permanecer segmentado, levando às últimas consequências por que já parte da lógica que você vai abrir mão da atenção básica para algumas pessoas porque elas terão plano de saúde”, aponta ela.

A professora desmonta a ideia de que essa “especificidade” do território de que trata o documento possa se amparar no princípio da equidade. “Equidade é aquele princípio do SUS que diz que os diferentes precisam ser tratados de forma diferente para que se produza justiça social. Mas a equidade só faz sentido e é justa quando é presidida pelos princípios da universalidade e da integralidade. Ou seja, que todos tenham acesso à saúde, que tenham acesso a tudo que necessitam de forma pública por meio do SUS. Eles estão utilizando o território e as supostas especificidades locais para flexibilizar tudo. Inclusive – e isso é muito grave – vínculo de trabalho”, alerta.

Mais preocupações

De acordo com as pesquisadoras da EPSJV, outros destaques do documento são a proposta de que a gestão do trabalho seja feita a partir de “competências” e a possibilidade de que recursos do bloco de financiamento da atenção básica sejam direcionados para “infraestrutura e ambiência” quando o bloco que direciona recursos para essas reformas atualmente é o de ‘investimentos na rede de saúde’.

Vai acarretar perda de recursos para o bloco da atenção básica, um bloco basicamente direcionado para o pagamento do piso da atenção básica, do PAB fixo e do PAB variável, elementos que custeiam todo o desenvolvimento da atenção. Se esta dizendo que é daí que vai tirar investimentos para infraestrutura, que normalmente deveriam ser custeados pelo bloco de investimentos na rede, você necessariamente vai tirar dinheiro da atenção à saúde. Ou está sobrando dinheiro? Alguma coisa vai ser desfinanciada. Isso é algo preocupante principalmente na conjuntura em que o projeto é congelar por 20 anos os gastos públicos”, diz Márcia citando a PEC 241.

Já em relação à adoção de um modelo de gestão por competências, elas apontam que a perspectiva é claramente “gerencialista” e parece incorporar a ótica do setor privado. “A preocupação do documento é como monitorar, avaliar, ampliar controle [sobre os trabalhadores]. Em relação à clínica, se discute definir e ampliar protocolo. Não é uma discussão sobre modelo de atenção. É uma discussão sobre como controlar, planejar, planificar a clínica. Nessa perspectiva parece que cada vez mais se quer incorporar a lógica privatista a uma determinada maneira de ver o processo de trabalho e a saúde. Como se a ‘gestão por competências’ fosse uma panaceia capaz de fortalecer o cuidado no território”, nota Márcia Valéria.

Outro lado

O Ministério da Saúde foi procurado pelo portal EPSJV/Fiocruz na última quarta-feira, 26, quando foram apresentadas as críticas feitas por entidades, movimentos e pesquisadores nesta matéria, além de pedidos de informação sobre o cronograma de revisão, dentre outros. A pedido da pasta, a reportagem estendeu o prazo de quinta, 27, para hoje no intuito de viabilizar o envio das respostas. O Ministério da Saúde não respondeu no prazo estendido.

Fonte: EPSJV/Fiocruz


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